Kadınlarda ürogenital sistemde ağrıya neden olan önemli yapılardan biri mesanedir. Ağrılı mesane sendromu ve interstisyel sistit, genellikle mesane ya da pelvik bölgede hissedilen ağrı, idrar sıklığı ve sıkışma hissi ile karakterizedir. İnterstisyel sistit ilk kez Hunner tarafından tanımlanmış, mesanede ülseratif lezyonlar ve azalmış mesane kapasitesi ile tanımlanmıştır. Daha sonraki yıllarda, sistoskopide glomerülasyonların görülmesinin de tanı için yeterli olabileceği belirtilmiştir. Ancak tanı kriterlerinin belirsizliği nedeniyle, NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) interstisyel sistit için dahil etme ve dışlama kriterleri belirlemiştir.
Uluslararası Kontinans Derneği (ICS), bu klinik durumu “Ağrılı Mesane Sendromu / İnterstisyel Sistit” olarak tanımlamıştır. Bu tanımda, ispatlanmış enfeksiyon ya da belirlenmiş bir patoloji olmadan, mesane dolumuna bağlı suprapubik ağrı ile birlikte artmış gündüz ve gece idrar sıklığı esas alınmıştır. İnterstisyel sistit, yalnızca sistoskopi ve biyopsi ile tanımlanmış tipik bulgulara sahip olgularda kullanılmaktadır. Son yıllarda Avrupa İnterstisyel Sistit Çalışma Derneği (ESSIC) bu durum için “Mesane Ağrı Sendromu” teriminin kullanılmasını önermiştir. Bu tanım, mesane ilişkili kronik pelvik ağrı, basınç veya rahatsızlık hissinin yanı sıra idrar sıklığında artış gibi semptomların eşlik etmesini temel almaktadır. ESSIC’in en dikkat çeken vurgusu, mesane ağrı sendromu tanısı için sistoskopi yapılmasının gerekliliğidir. Avrupa Üroloji Birliği (EAU) de bu tanımı benimseyerek mesane dolumuna bağlı suprapubik ağrı, artmış idrar sıklığı ve nokturi bulgularını esas almıştır.
Etiyoloji
Ağrılı mesane sendromu ya da interstisyel sistitin nedeni henüz net olarak bilinmemektedir. Pek çok teori; santral nörolojik mekanizmalar, genetik etkenler, ürotelyal bozukluklar, immünolojik süreçler ve enfeksiyöz ajanları içermektedir.
Enfeksiyonların bu sendromda rol oynayabileceği düşünülmüşse de, gelişmiş kültür ortamlarında mikroorganizma üretilememiş, mikrobiyal DNA çoğunlukla saptanamamıştır. Sadece bazı çalışmalarda hastaların bir kısmında bakteriyel genetik materyal tespit edilmiştir.
Ürotelyal bariyerin hasarı önemli bir teoridir. Normalde mesane mukozası, zararlı maddeleri geçirmeyen glikozaminoglikan (GAG) tabakasıyla korunur. Bu tabakanın bozulması durumunda üre, potasyum gibi maddeler sinir uçlarını uyararak ağrı ve diğer belirtileri tetikleyebilir.
Artmış mast hücre sayısı, özellikle ülseratif interstisyel sistitte önemli bir bulgudur. Mast hücreleri çeşitli inflamatuvar medyatörleri salgılayarak ağrı, fibrozis ve inflamasyonu artırabilir. Ancak ülser bulunmayan vakalarda bu hücrelerin sayısı normal sınırlarda olabilir.
Nörojenik enflamasyon da bu sendromun mekanizmasında rol oynar. Viseral ağrının lokalize edilememesi, diğer yapılara yayılması ve enflamatuvar değişikliklerin sebebinin bilinmemesi gibi bulgular, nörojenik mekanizmayı destekler. Biyopsilerde substance P gibi nöropeptidlerin varlığı bu görüşü güçlendirir.
Östrojenin, sinir büyüme faktörleri üzerindeki etkileri de ağrıya katkıda bulunabilir. Bu durum, hastalığın neden kadınlarda daha sık görüldüğünü açıklamada ipucu olabilir.
Otoimmün mekanizmalar, mesane dokusunda artmış bağışıklık hücreleri ve antikor varlığı ile desteklenmiştir. Bazı çalışmalarda sistemik lupus eritematozus (SLE) ve Sjögren sendromu ile korelasyon saptanmış, bu da sistemik bir otoimmün sürecin katkısı olabileceğini düşündürmüştür.
Ayrıca büyüme faktörleri, antiproliferatif faktörler, artmış sempatik aktivite, sinir sistemi proteinleri, katekolamin metabolizması ve hipoksi gibi diğer fizyopatolojik mekanizmalar da öne sürülmüştür. Hipoksi ile ilgili teoriler, hiperbarik oksijen tedavisini gündeme getirmiştir.
Tanı
Ağrılı mesane sendromunun tanısı büyük oranda diğer olasılıkların dışlanmasıyla konur. Detaylı anamnez, fizik muayene, idrar analizi, işeme günlüğü, gerekirse sistoskopi, hidrodistansiyon ve laparoskopi gibi yöntemler kullanılır. En sık görülen semptomlar arasında mesane dolumuna bağlı ağrı, sık idrara çıkma, gece idrara kalkma ve sıkışma atakları yer alır.
Semptomların değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan formlar O’Leary-Sant skoru ve PUF skalasıdır. O’Leary-Sant formu, ağrı tipi, sıklığı, gece idrara kalkma gibi parametreleri sorgularken; PUF formu, cinsel işlev, sıkışma ve pelvik ağrıyı değerlendirmektedir. İdrar analizi ve kültürü her hastada yapılmalıdır. Ürodinami ise tanıda zorunlu olmayıp sınırlı bilgi sağlar.
Sistoskopi, tanıyı güçlendiren önemli bir araçtır. Hunner ülseri tanının en belirgin bulgularından biridir. Glomerülasyonlar sistoskopide ya da hidrodistansiyonla tespit edilebilir. Ancak glomerülasyonlar, sağlıklı bireylerde de gözlenebileceği için özgüllüğü sınırlıdır. ESSIC, tanıda sistoskopi ve biyopsinin standardizasyon amacıyla gerekli olduğunu savunmaktadır.
Tedavi
Tedavide davranışsal ve diyet değişiklikleri ilk basamakta yer alır. Mesane eğitimi, pelvik taban tedavileri, gevşeme teknikleri, bazı gıda ve içeceklerden kaçınmak gibi yöntemler semptomları azaltabilir. Bununla birlikte randomize kontrollü çalışmalar yetersizdir.
Oral tedavi seçenekleri arasında en dikkat çekeni FDA onaylı sodyum pentozan polisülfattır. Bu ilaç glikozaminoglikan tabakasını onararak etki gösterir. Amitriptilin, hydroxyzine, cimetidine gibi diğer ajanlar da farklı mekanizmalarla kullanılabilir. Antikolinerjikler ise eşlik eden aşırı aktif mesane durumlarında faydalı olabilir.
İntravezikal tedavilerde DMSO, lidokain, heparin, hiyaluronik asit, kondroitin sülfat gibi ajanlar doğrudan mesane içerisine uygulanarak semptomları hafifletir. Bu yöntemlerin sistemik etkileri azdır ancak uygulama sıklığı ve kateterizasyon gibi nedenlerle hasta konforu düşebilir.
Girişimsel tedavi yöntemleri arasında hidrodistansiyon en eski tekniklerden biridir. Nöromodülasyon ve elektromotiv ilaç uygulamaları tedaviye dirençli olgularda değerlendirilebilir. Transüretral ülser rezeksiyonu, akupunktur, hipnoz gibi destekleyici yöntemler de bazı hastalarda semptom kontrolünde etkili olabilir.
Cerrahi tedavi, diğer tüm yaklaşımların başarısız olduğu ve semptomların şiddetli olduğu olgularda son çare olarak uygulanır. Sistektomi ve mesane ogmentasyonu gibi seçenekler mevcut olmakla birlikte, bu işlemlerin komplikasyonları ve nüks riski nedeniyle hasta seçimi dikkatle yapılmalıdır.