Varikosel, erkeklerde infertilite (kısırlık) sorunu ile doktora başvuranların %30-40’ında görülen testisin damar yapısındaki genişlemeye (varis) verilen addır. ‘Varikosel belirtileri nelerdir?’, ‘Varikosel neden olur?’, Varikosel ağrısı nasıldır?’, ‘Varikosel sperm kalitesini etkiler mi?’, ‘Varikosel cinsel hayatı etkiler mi?’, ‘Varikosel tedavisi nasıldır?’ en çok merak edilen sorulardır.
Bacakta görülen toplar damarlardaki genişlemelere ‘varis’ adı verildiği gibi testisin toplar damarlarında oluşan genişlemelere de ‘varikosel’ adı verilir. Doğuştan damar yapısı ile ilgili bir sorundur. Ergenlikten sonra ortaya çıkar.
Varikosel neden olur?
Doğuştan olan bir toplar damar hastalığıdır. Ancak uzun süre ayakta çalışan veya ağır işlerde çalışan erkeklerde daha fazla oranda testiste ve kasıkta ağrı şikayetine neden olur. Soyaçekim yani genetik nedenler damar yapısında bozukluklara neden olabilir. Ailesinde varis hastalığı olan veya varikoseli olan erkeklerde daha sık olarak görülür.
Varikosel %90 sol testiste görülür. Çift taraflı (bilateral) varikosel %10 oranında görülür. Varikoselin sol tarafta görülmesi anatomik olarak sol testis toplar damarının, sol böbrek toplar damarına dik açı ile dökülmesinin neden olduğu ileri sürülmektedir.
Varikosel belirtileri nelerdir?
Çoğunlukla erkeklerde hiçbir şikayete neden olmaz. Bazı erkeklerde ağrı şikayeti olabilir. Ağrı genelde baskı şeklinde testiste hissedilir. Aynı taraf kasık bölgesine ve/veya bacağa doğru vurabilir. Çok nadir ani ve şiddetli testis ağrısı olabilir.
Büyük varikoselde erkekler elle muayene ile ele gelen damar yapısını hissedebilirler. Genelde sol tarafta görüldüğünden sol testiste büyüklük veya sarkma şeklinde de belirti verebilir.
Varikosel ve Sperm Üretimi Üzerindeki Etkileri
Varikoselin sperm üretimini bozduğu uzun süredir bilinmektedir. Bu durumun açıklanmasında farklı teoriler öne sürülse de, en yaygın kabul gören görüş testis fonksiyonlarının artan ısı ile bozulmasıdır. Varikosel nedeniyle testis çevresindeki damarların genişlemesi sonucu oluşan bu ısı artışı, sperm üretim sürecini olumsuz etkiler.
Buna ek olarak, testiste kirli (oksijen düzeyi düşük) kanın birikmesi ve böbrek ile böbreküstü bezlerinden gelen toksik maddelerin burada tutulması da testis fonksiyonlarını bozan etmenler arasında sayılmaktadır. Bu etkiler neticesinde spermlerin hareketliliği azalır, sperm sayısı düşer. Yapısal bozulmalar ise hala tartışmalı bir konudur. Bu bozukluklar spermiogram (sperm analizi) ile saptanabilir.
Son yıllarda spermin baş kısmındaki DNA yapısına da varikoselin zarar verdiği gösterilmiştir. Ancak bu tür hasarlar sperm analiziyle saptanamaz, özel testler ile değerlendirilebilir. Sperm DNA hasarını öğrenmek için sperm DNA fragmantasyon testi gereklidir.
Varikosel Tanısı ve Muayenesi
Varikosel, üroloji uzmanı tarafından yapılan fizik muayene ile tanınabilir. Bazı erkekler kendileri testiste ele gelen damar yapısını ya da şişliği fark ederek başvuru yapabilirler. Özellikle uzun süre ayakta duran ya da fiziksel olarak aktif bireylerde testislerde baskı ve ağrı hissi varikoselin ilk belirtisi olabilir. Bu ağrı çoğunlukla istirahat ile azalır.
En sık kısırlık şikayetiyle başvuran erkeklerde saptanır. Tanıda, hastanın ayakta muayene edilmesi esastır. Muayene sırasında hastaya öksürtme veya ıkındırma yaptırılarak karın içi basınç artırılır ve testisin toplardamarları değerlendirilir. Tanıyı desteklemek ve damar çapları ile testis içi yapının ayrıntılı incelenmesi amacıyla skrotal doppler ultrasonografi istenebilir. Bu görüntüleme sırasında da hastanın ayakta olması önemlidir.
Varikosel Ameliyatı ve Süreci
Varikoselin cerrahi tedavisinde en etkili yöntem mikrocerrahidir. Bu işlem kasığın alt bölgesinden yaklaşık 3–4 cm’lik bir kesiyle gerçekleştirilir. Çoğunlukla genel anestezi altında yapılır. Genel anestezi uygun olmayan hastalarda belden uyuşturma ile de yapılabilir.
Tek taraflı ameliyatlar yaklaşık 1 saat, çift taraflı ameliyatlar ise 1.5–2 saat sürer. Mikrocerrahi ile yapılan ameliyatlarda ağrı oldukça azdır. Lokal anestezi ile kesi bölgesi uyuşturulduğu için hastalar çoğunlukla ameliyat sonrası ağrı hissetmez.
Ameliyat sonrası hasta genellikle aynı gün taburcu edilir. İkinci gün kontrole çağrılır ve çoğu hasta günlük yaşantısına dönebilir. Ancak ağır fiziksel aktiviteler, cinsel ilişki ve spor en az 2–3 hafta ertelenmelidir. İyileşme sürecinde testisleri destekleyen iç çamaşırı kullanılması önerilir.
Ameliyat Sonrası Sperm Analizi ve Gebelik
Varikosel ameliyatı sonrası ilk semen analizi 3 ay sonra yapılır. Ancak sperm kalitesinde anlamlı artış genellikle 6 ay içinde gözlenir. Gebeliklerin çoğu bu süre içinde gerçekleşir, kalan kısmı ise bir yıl içinde elde edilir. Ameliyatın başarısı yalnızca sperm analizi ile değil, doğal yolla gebelik oluşması ile değerlendirilmelidir. Bazı durumlarda ameliyat sonrası destek tedaviler önerilebilir. Literatürde nadir de olsa sperm parametrelerinde geçici düşüşler bildirilmektedir; ancak bu, klinik pratiğimizde sık rastlanan bir durum değildir.
Ameliyat Sonrası Komplikasyonlar
Ameliyat bölgesinde küçük bir sertlik oluşabilir, bu zamanla kaybolur. Testiste şişlik (hidrosel) ise mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlarda oldukça nadirdir. Testiste sarkma ise normal kabul edilir. En ciddi komplikasyon, testisi besleyen atardamarın bağlanması olabilir. Ancak mikroskop altında bu damarlar seçilebildiği için bu risk oldukça düşüktür. Bunun dışında her cerrahi girişimde olduğu gibi kanama ve enfeksiyon da nadiren gelişebilir.
Varikosel Ağrısı ve Cinsel Fonksiyonlar
Varikosel genellikle künt, baskı tarzında bir ağrıya neden olur. Bu ağrı kasıkta ve testiste hissedilir, bacağa yayılabilir. Özellikle uzun süre ayakta kalmak ya da fiziksel aktivite sonrasında artar, istirahat ile azalır. Ağrı farklı hastalıkların belirtisi de olabileceği için ayırıcı tanı önemlidir.
Varikosel ereksiyon (sertleşme) problemi doğrudan oluşturmaz. Ancak tanı alan bazı erkeklerde psikolojik etkilenmeye bağlı olarak sertleşme sorunları yaşanabilir. İleri derecede varikosel nadiren testis hacmini azaltabilir ve erkeklik hormonunda düşüşe yol açabilir. Bu durumda cinsel isteksizlik görülebilir.
Varikoselin Kısırlığa Etkisi
Varikosel, sperm kalitesini bozarak kısırlığa neden olabilir. Kısırlık nedeniyle başvuran erkeklerin yaklaşık %40’ında varikosel tespit edilmektedir. İkinci çocuk isteğiyle başvuran çiftlerde, erkeklerde varikosel oranı %70–80’e kadar çıkmaktadır. Tedavi sonrasında sperm kalitesi %60–70 oranında artarken, doğal yolla gebelik oranı %50 civarındadır.
Ameliyatsız Alternatif Tedaviler
Mikrocerrahi, altın standart tedavi yöntemidir. Bunun dışında bazı açık cerrahi teknikler ve embolizasyon yöntemi de vardır. Embolizasyon, radyoloji uzmanları tarafından kasıktan girilerek yapılan damar tıkama işlemidir. Ancak başarı oranı düşük olduğu için tercih edilmez.
Varikoselin Nüks Etme Riski
Mikrocerrahi yöntemle yapılan ameliyatlarda nüks oranı oldukça düşüktür. Diğer cerrahi tekniklerde bu oran daha yüksektir.
Çocuklarda ve Ergenlerde Varikosel
Buluğ çağında ya da öncesinde nadir olarak varikosel görülebilir. Bu yaş grubunda etkisi sperm kalitesi ile değil, testis boyutları ile değerlendirilir. Diğer testise göre %20 oranında küçülme saptanırsa cerrahi müdahale düşünülür. 18 yaşından sonra semen analizi ile sperm kalitesi izlenmelidir.
Varikoselin Dereceleri ve Ameliyat Kararı
Varikosel üç dereceye ayrılır:
Grade 1: Elle hissedilemeyip sadece öksürme ya da ıkınma ile belirginleşir.
Grade 2: Ayakta muayenede damarlar belirgin hissedilir.
Grade 3: Gözle görülebilecek düzeyde damar genişlemesi ve testiste sarkma mevcuttur.
Grade 2 ve 3 varikosel tanısı konulan, çocuk sahibi olamayan erkeklerde ameliyat önerilir. Ayrıca sperm kalitesinde düşüş ya da ağrı şikayeti olan bekar erkeklerde de ameliyat düşünülebilir. Ancak ameliyat kararı verilmeden önce kadının yaşı ve doğurganlık durumu da göz önüne alınmalıdır.