Yaşlanan Erkek (Andropoz)

Bilindiği gibi 21. yy. ile birlikte gelişen en önemli kavramlardan biri “toplumların yaşlanmasıdır. Hem Dünya’da hem de Türkiye’de yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki payının hızla artmaktadır. Bugün Dünya’da yaşlı nüfusun çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Türkiye’de ise toplam nüfusun %7’si; bir başka ifadeyle yaklaşık 5 milyon kişi 65 yaş ve üzerindedir ve Dünya Sağlık Örgütü’ne göre yaşlı nüfusu oluşturmaktadır. Erkeklerde yaşlanma ile ortaya çıkan pek çok genel sağlık sorununa ilave olarak prostat hastalıkları gibi ürolojik sorunlar da gelişir. Bununla birlikte,  göz ardı edilmesine rağmen cinsellikle ilgili problemler de yaşlı erkeklerde ortaya çıkan önemli bir sağlık sorunudur.

Andropoz Nedir?

Yapılan toplumsal çalışmalarda yaşlanma ile erkeklik hormonu olan testosteron düzeyinde azalma olduğu gösterilmiştir. Testislerin (er bezi) fonksiyonel önemi antik çağlardan beri bilinmektedir. Testiküler hormonların etkilerine yönelik ilk çalışmalar 19. yüzyılda hayvan deneyleri ile başlamıştır. 20. Yüzyılın ilk yarısında çeşitli sentetik testosteron ilaçları kullanılma sunulmuştur. “Yaşlanan erkek” terimi ilk defa 2. Dünya Savaşı sonrasında erkeklerde testis fonksiyonların normal yaşlanma sürecinde etkilenmesi ile ortaya çıkan değişiklikleri ifade etmek amacı ile kadınlarda ortaya çıkan “menopoz” ile ilişkilendirilerek “Erkek Klimakteriumu/menopozu” veya “Andropoz” olarak adlandırılmıştır. Ancak, bugün bu iki durumun birbirine eş olmadığı bilinmektedir. Menopoz ile erkekte ortaya çıkan klinik durum arasındaki farklar şu şekilde özetlenebilir:

1. Kadınlarda menopoz 1-2 yıl içinde gelişir ve tamamlanırken; erkeklerde ortaya çıkan klinik yakınmalar daha uzun zaman içerisinde belirti verir.
2. Kadınlarda kadınlık hormonu olarak da bilinen östrojen hormonu üretimi tam olarak sonlanırken; erkeklerde testosteron hormonu üretiminde kısmi azalma olmaktadır.
3. Menopoz tüm kadınlarda izlenen bir durum olmasına karşın, erkeklerin sadece %20-35’inde testosteron eksikliğine bağlı yakınmalar ortaya çıkmaktadır.
4. Menopoz kadınlarda ovulasyon (yumurtlama) ve fertilitenin (çocuk sahibi olabilme) tam olarak kaybı ile seyreden bir süreç olmasına rağmen, erkeklerde sperm üretimi ve fertilite korunmaktadır.

Erkeklerde yavaş, ancak ilerleyici bir şekilde testosteron eksikliği ile ortaya çıkan bu tablo daha sonra “Yaşlanan erkeğin androjen eksikliği (ADAM)” veya “Yaşlanan erkeğin parsiyel (kısmi) androjen eksikliği (PADAM)” olarak adlandırılmıştır. Ancak, son yıllarda hayatın ileri yaşlarında ortaya çıktığı ve kısmi testosteron yetersizliği ile seyirli olduğu için “Geç/Yavaş başlangıçlı hipogonadizm (azalmış testis fonksiyonu ve hormon üretimi)” terimi “Andropoz”  yerine daha doğru bir tanım olarak kullanılmaktadır. 40 yaş üzeri erkeklerde %2-7,5 oranında izlenmektedir.

Hipogonadizm Yapan Nedenler Nelerdir?

• Yaş
• Santral obezite
• Tip-II DM
• Metabolik sendrom
• Kardiyovasküler hastalıklar
• KOAH
• Böbrek hastalıkları
• Malignite
• Genetik sorunlar

Hipogonadizm karaciğer ve yağ dokuda yağlanmada artış ve atheroskleroza neden olur. Hipogonadizmin düzeltilmesi insülin direncini azaltır HDL’yi artırır, LDL’yi düşürür ve yağ deposu dağılımı dengeli hale getirir.

Testosteron Salınımı Kontrolü?

Testiste günde 25 mg testosteron üretilir. Bunun 5-10 mg/gün kısmı salınır. Salınan testosteronun %60-70’i SHBG’e bağlıdır. %20-30’u proteine bağlı olarak bulunur. Ancak, %1-2 kısmı serbest olarak bulunmaktadır.

Testosteron yanında androstenedion ve DHT’da üretilmektedir.

SHBG artıran durumlar: Antikonvülzan ilaçlar, E2, troid hormonları, hipertroidi, yaş, sigara ve HIV

SHBG azaltan durumlar: GH, GCT, TT, steroid kullanımı; hipotroidi, obezite; akromegali; Cushing send; Tip-II DM, Nefrotik send

Androjen resptorü X kromozomu uzun kolu üzerinde 11-12 genlerdeki 8 exonda kodlanır.

Sınıflama:

1. Hipergonadotropik
   1. Konjenital
      • Genetik
      • Anorşi
      • Kriptorşidizm
      • Sickle cell anemi
      • Adrenolökodistrofik hastalık
   2. Akkiz
      • KT/RT
      • Travma
      • Enfeksiyon
      • Torsiyon
      • Testiküler yetmezlik
      • Karaciğer yetmezlik
      • Toksik etkenler
      • Organ yetersizliği
      • Cushing send.
      • İleri yaş
      • HIV
      • Malignite
      • Vaskülit
      • MS travması
      • İnflamatuar hastalıklar
   3. Hipogonadotropik
      1. Konjenital
         • Hemakromatozis
         • Kallman send
         • Genetik
      2. Akkiz
         • İlaç
         • Kafa travması
         • Hipofiz tümörü
         • İatrojenik
         • İnflamatuar hastalık
         • Sistemik hastalık
         • HIV
         • MS Travması
         • Beta-thalasemi

• AR Aktivite Bozukluğu
  1. Konjenital
     • Aromataz aktivite eksikliği
     • Kennedy hastalığı
     • AR parsiyel aktivite azlığı
     • 5α redüktaz tipII eksikliği
  2. Akkiz
     • İlaç
     • Celiac hastalığı

Klinik Bulgular Nelerdir?

Testosteron başta cinsel organlar ve üreme sistemi olmak üzere kemik ve kas dokusu, yağ dokusu, kalp-damar sistemi ve kan yapımı üzerinde çeşitli etkilere sahiptir.

Bu durumun ortaya çıktığı erkeklerde izlenilen klinik bulgular dört ana başlık altında değerlendirilir:

1. Fiziksel bulgular: Kas kitlesinde ve gücünde azalma, genel kırgınlık ve güçsüzlük, kendini iyi hissetmeme, karın çevresi yağ kitlesinde artış, şişmanlık, meme dokusunda büyüme (jinekomasti) ve vücut kıllarında azalma, kemik kitlesinde ilerleyici kayıp ve osteoporoz gelişimi, kan yapımındaki azalmaya bağlı olarak yorgunluk ve halsizlik olur.
2. Psikolojik bozukluklar: Zihinsel yorgunluk, bilişsel fonksiyonlarda azalma, iyilik halinde bozulma, huzursuzluk, depresyon, konsantrasyon kaybı ve sinirlilik izlenir.

3. Genel bulgular: Aşırı terleme, ateş basma atakları, uykusuzluk, çarpıntı gibi belirtiler olur.
4. Cinsel bozukluklar: Cinsel aktivitede azalma, cinsel istek kaybı, sertleşme problemi, cinsel ilişkide zorlanma ve azalma, ejakülat (meni) volümünde azalma, meni atım hızında azalma olur.

 Bu bulgular her zaman bir arada olmayabilir. Bu nedenle, Dünya Yaşlanan Erkek Derneği (ISSAM) tarafından tanı koymada yardımcı tipik bulgular kabul edilmiştir:

1. Cinsel isteksizlik, sertleşme zorluğu ve gece olan penis sertliğinde azalma,
2. Entelektüel aktivitede azalma, uyum problemleri, halsizlik, depresyon ve sinirlilik gibi ruh hali değişiklikleri,
3. Kas yapısı ve gücünde azalma ile birlikte vücut yapısında değişiklik,
4. Saç ve vücut kıllarında azalma,
5. Osteopeni ve osteoporoz gelişimi
6. Organ ve karın çevresi yağ dokusunda artış.

Değerlendirme ve Tanı:

Öncelikle iyi bir öykü alınarak hastanın yakınmaları değerlendirilir ve detaylı bir muayene yapılır. Hastanın yakınmalarını derecelendirmek için 17 sorudan oluşan “Yaşlanan Erkek Sorgulama Formu” (AMS) doldurulur (Şekil-1). Verilen yanıtların değerlendirilmesinde 27 ve üzeri puan saptanan olgularda klinik tanı konulur.

Laboratuvar testi olarak serum testosteron ölçümü gereklidir. Serum testosteron düzeyi 12 nmol/L (350 ng/dL)’nin üzeri normal olarak kabul edilir. Eğer serum total testosteron düzeyi 8 nmol/L (230 ng/dL)’den düşük ise tanı laboratuvar ile de desteklenir. Ancak, ara değerler olarak 8-12 nmol/L arası serum testosteron düzeyi olan olgularda testosteronun diğer formları olan biyoyararlanılır testosteron ve serbest testosteron düzeylerinin de ölçümü gereklidir. Bu arada serum lipit düzeyleri ve PSA ölçümü ile kan sayımı ve hemoglobin/hematokrit düzeyi ölçümü de yapılmalıdır.  

Tanı için klinikle birlikte iki defa TT düzeyi düşüklüğü saptanmış olmalıdır. TT<3.5 ng/ml ve FT<6,5 ng/dl ise tedavi önerilir.

Tedavi:

Sigara ve alkol kullanımının kesilmesi gibi yaşam tarzı değişiklikleri tüm hastalara önerilir. Diyet ve egzersiz ile organ ve karın çevresi yağlanmanın azaltılması amaçlanırken, kas gücü ve kendini iyi hissetme duyusu artırılır. Hastada mevcut klinik sorunların ciddiyetine göre ilaç tedavisi yapılabilir (Osteoporoz veya depresyon için uygun ilaçların kullanılması gibi). Ancak, esas tedavi eksik olan testosteron hormonun yerine konulmasıdır. Bu amaçla sentetik testosteron ilaçları kullanılır. İdeal bir ilaç tedavisi şu amaçlara uymalıdır:

1. Kanda normal testosteron düzeyleri sağlanmalıdır,
2. Günlük testosteron salınım ritmi elde edilmelidir (Sabah yüksek, akşam düşük düzeylerde),
3. Testosteron ile diğer hormonlar arası denge bozulmamalıdır,

Diğer taraftan kullanılacak ilaç karaciğere yan etki göstermemeli, uygulama sırasında uygulama yerinde reaksiyon oluşturmamalı, yan etkisi ortaya çıkınca derhal kesilebilmeli, kolay uygulanmalı, ucuz olmalı, kullanımda kişisel mahremiyet sağlayabilmelidir. Ancak, günümüzde bu özellikleri sağlayan bir testosteron ilacı yoktur. Kullanılan ilaçlar ve özellikleri şunlardır:

1. İğne formlar: Uzun etkilidirler. Bu nedenle 2-4 hafta ara ile uygulama yapılır. Etki 72 saat içinde başlar. Enjeksiyondan hemen sonra yüksek serum düzeyi elde edilirken, zamanla tekrar normalin altı seviyelere düşer. Bu nedenle devamlı bir serum düzeyi sağlanamaz. Polistemi yapabilir. Çekilme etkisi yaratır.
2. Ağızdan alınan ilaçlar: Bağırsaklardan emilimi gıdalar ile etkilendiği için etkinliği tartışmalıdır. Yağ emilimi etkiler ve bu nedenle gıda ile alınmalıdır. Serum düzeyi sağlamak zordur. Karaciğer üzerine yan etkileri vardır.
3. Yanakta emilir formlar: İrritasyon yapıcı etkileri vardır. Ülkemizde bulunmamaktadır. Etkinliği tartışmalıdır.
4. Ciltte kullanılan formlar: Vücudun kılsız bölgelerine yapıştırılan bantlar veya sürülen jel formlar şeklindedir.. Günlük olarak kullanılmaktadır. Uygulaması kolaydır ve günlük testosteron seviyelerini sağlamaktadır. Bununla birlikte yerel irritasyon yapıcı etkisi olabilir. Günümüzde en çok tercih edilen testosteron ilaçları bu formlardır. Ancak, bant formlar ülkemizde bulunmamaktadır

Testosteron uygulaması ile yorgunluk, depresyon ve uyku bozukluğu üzerinde hızlı bir düzelme sağlanabilmektedir. Ayrıca hafıza testleri de kısa sürede düzelmektedir. Cinsel istekte düzelme ve artmaya yol açmasına rağmen, sertleşme probleminin düzelmesi konusunda tek başına etki sağlayamayabilir. Bu durumda sertleşmeyi kolaylaştırıcı ilaçların da kullanılması gereklidir. Karın çevresi ve organlardaki yağlanmayı azaltıcı etkisi vardır. Serum lipit düzeylerini kontrol eder. İyi kolesterol olarak ifade edilen HDL düzeyini arttırırken; kötü kolesterol olarak değerlendirilen LDL düzeyini düşürür. Kemik yoğunluğunu artırarak normal kemik yapısının sağlanmasına yardımcı olur. Özellikle omurga kemiklerindeki direnci arttırmaktadır.

Testosteron tedavisi uygulanan erkek hastalar tedavi başladıktan sonra ilk ayda hormon düzeyleri, biyokimyasal inceleme ve PSA düzeyi ile kontrol edilir. Bu tetkikler ilk yıl tedavinin 3., 6. ve 12. aylarında tekrarlanır. Daha sonra yıllık kontroller yapılır. Bu kontroller sırasında yıllık kemik dansitometresi de yapılmalıdır.

Takipte Neler Yapılmalıdır?

AÜSS tedavi kesmeyi gerektirmez. Hatta hafif olgularda faydalı bile olabilir. IPSS>19 ise kontrendikedir.

TRT ve PCa. arası ilişki tartışmalıdır. Aksine düşük testosteron düzeyi olanlarda PCa daha agresiftir. Takiplerde PSA artışı izlenmelidir. Aktif PCa varlığında tedavi kontrendikedir.

Hipogonadizm ASKH için risktir. Ancak, hangisinin sonuç olduğu net değildir. KY açısından hastalar düzenli kontrol edilmelidir.

Eritrositozis açısından hematokrit ve sedim kontrolü yapılmalıdır.

OSAS olan olgularda TRT+CPAP tedavisi tek başına CPAP’dan daha etkilidir.

Tedavi Kimlere Uygun Değildir?

Kesin kontrendike olanlar: Prostat Ca., Meme Ca, fertilite sorunu olanlar, hematokrit >%54, kontrolsüz KKY olanlar.

Rölatif kontrendikasyon: IPSS>19; hematokrit %48-50; ailevi tromboflebit öyküsü olanlar.

Kırk yaş, gençliğin yaşlılığı; elli yaş, yaşlılığın gençliğidir . (Victor Hugo)