21. yüzyılda dikkat çeken en önemli demografik değişimlerden biri, toplumların hızla yaşlanmasıdır. Dünya genelinde ve Türkiye’de yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranı artmaktadır. Bugün dünyada yaşlı bireylerin çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Türkiye’de ise nüfusun yaklaşık %7’si, yani yaklaşık 5 milyon kişi 65 yaş ve üzerindedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre bu grup “yaşlı nüfus” olarak kabul edilmektedir.
Yaşlanmayla birlikte erkeklerde yalnızca genel sağlık sorunları değil, aynı zamanda ürolojik hastalıklar ve genellikle göz ardı edilen cinsel işlev bozuklukları da ortaya çıkmaktadır.
Andropoz Kavramının Ortaya Çıkışı
Toplumsal düzeyde yapılan araştırmalar, yaşlanma süreciyle birlikte erkeklik hormonu olarak bilinen testosteron düzeylerinde belirgin bir azalma olduğunu göstermektedir. Testislerin hormon üretimindeki işlevi antik çağlardan beri bilinmekte, testiküler hormonların etkileri ise 19. yüzyıldan itibaren hayvan deneyleriyle araştırılmıştır. 20. yüzyılın ilk yarısında ise çeşitli sentetik testosteron ilaçları geliştirilmiştir. “Yaşlanan erkek” kavramı, ilk defa 2. Dünya Savaşı sonrasında ortaya çıkmış ve erkeklerde yaşlanma sürecine bağlı olarak testis fonksiyonlarının azalması ile ilişkili klinik değişimleri tanımlamak için kullanılmıştır. Bu durum kadınlardaki menopoz süreciyle benzerlik kurularak “Erkek Menopozu” veya “Andropoz” olarak adlandırılmıştır. Ancak günümüzde erkeklerde yaşlanma ile ortaya çıkan hormonal değişimlerin, kadınlardaki menopozla tamamen örtüşmediği bilinmektedir.
Kadınlarda menopoz genellikle 1–2 yıl içinde tamamlanan, ani ve net hormonal değişimlerle seyreden bir süreçtir. Buna karşın erkeklerde testosteron düzeylerindeki düşüş yavaş ve uzun bir süreye yayılarak gerçekleşir. Kadınlarda östrojen üretimi tamamen sonlanırken, erkeklerde testosteron üretiminde yalnızca kısmi bir azalma olur. Kadınların tamamı menopoz sürecini yaşarken, erkeklerin sadece yaklaşık %20–35’inde testosteron eksikliğine bağlı klinik yakınmalar gözlenmektedir. Ayrıca menopoz dönemi kadınlarda fertilitenin tamamen kaybına yol açarken, erkeklerde sperm üretimi genellikle korunur.
Bu farklılıklar nedeniyle, günümüzde “Andropoz” kavramı yerine “Geç başlangıçlı hipogonadizm” ya da “yaşlanan erkekte parsiyel androjen eksikliği” gibi terimler kullanılmaktadır. Bu durum, 40 yaş üzeri erkeklerin %2 ile %7,5’inde görülmektedir.
Hipogonadizme Neden Olan Faktörler
Yaşla birlikte gelişen testosteron düşüklüğünün altında pek çok neden bulunabilir. Bunlar arasında santral obezite, tip II diyabet, metabolik sendrom, kalp-damar hastalıkları, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, bazı genetik hastalıklar ve maligniteler yer alır. Hipogonadizm, karaciğer ve yağ dokusunda yağlanmaya, damar sertliği oluşumuna, metabolik dengesizliklere yol açabilir. Bu tablo, insülin direncinde artış, iyi kolesterol düzeyinde düşüş ve vücut yağ dağılımında dengesizlikle kendini gösterebilir. Testosteron eksikliğinin giderilmesi, bu bozukluklarda iyileşmeye katkı sağlayabilir.
Hormonel Düzenin Fizyolojisi
Testislerde günde yaklaşık 25 mg testosteron üretilir ve bunun 5 ila 10 mg’ı kana salınır. Bu salınan testosteronun büyük kısmı taşıyıcı proteinlere bağlıdır. Yaklaşık %60–70’i SHBG adı verilen bir proteine, %20–30’u ise albumine bağlıdır. Yalnızca %1–2’lik bir kısmı serbest formda bulunur ve biyolojik olarak aktif olan bu kısmı oluşturur. Testosteron yanında androstenedion ve dihidrotestosteron (DHT) gibi hormonlar da testislerde sentezlenmektedir.
Klinik Bulgular
Testosteronun azalmasıyla birlikte birçok vücut sisteminde bozulmalar meydana gelir. Kas kütlesinde ve gücünde azalma, karın bölgesinde yağlanma, halsizlik, yorgunluk, meme dokusunda büyüme, vücut kıllarında azalma, kemik yoğunluğunda azalma ve osteoporoz gibi fiziksel belirtiler ortaya çıkabilir. Ruhsal olarak ise huzursuzluk, depresyon, zihinsel performansta düşüş, konsantrasyon bozukluğu, sinirlilik gibi psikolojik semptomlar gelişebilir. Ayrıca gece terlemeleri, çarpıntı ve uykusuzluk gibi genel belirtilerle birlikte cinsel istek kaybı, sertleşme problemi, ejakülasyon hacminde ve hızında azalma gibi cinsel sorunlar da yaşanabilir.
Bu belirtiler her hastada aynı anda gözlenmeyebilir. Bu nedenle, Dünya Yaşlanan Erkek Derneği (ISSAM) bazı belirti gruplarını tanı koymada öncelikli olarak kabul etmektedir. Özellikle libido kaybı, gece ereksiyonlarında azalma ve entelektüel kapasitede düşüş gibi belirtiler bu grubun başında gelmektedir.
Tanı Süreci
Andropoz tanısında ilk adım, hastanın ayrıntılı öyküsünün alınması ve fizik muayenenin yapılmasıdır. Tanı koymada “Yaşlanan Erkek Sorgulama Formu (AMS)” kullanılabilir. Bu formda 17 soru yer almakta olup, 27 puan ve üzeri durumlar tanı açısından anlamlı kabul edilmektedir.
Laboratuvar değerlendirmesi kapsamında sabah saatlerinde açlık durumunda serum total testosteron düzeyi ölçülür. Normal kabul edilen düzey 12 nmol/L (350 ng/dL) üzerindedir. Eğer bu değer 8 nmol/L (230 ng/dL) altındaysa, testosteron eksikliği laboratuvar bulgularıyla da doğrulanmış olur. Ara değerler söz konusuysa, serbest testosteron ve biyoyararlanılabilir testosteron düzeylerinin de ölçülmesi gerekir. Ek olarak PSA, hemoglobin, hematokrit ve serum lipid profili de değerlendirilmelidir.
Tedavi Yaklaşımı
Tedavide öncelikle yaşam tarzı değişikliklerine gidilmelidir. Sigara ve alkol kullanımı bırakılmalı, düzenli egzersiz yapılmalı ve dengeli beslenme sağlanmalıdır. Bu şekilde hem karın bölgesi yağlanması azaltılır hem de kişinin kendini iyi hissetmesi desteklenmiş olur. Klinik tablonun ciddiyetine göre osteoporoz veya depresyon gibi durumlar için ek ilaç tedavileri de gündeme gelebilir.
Asıl tedavi ise eksik olan testosteron hormonunun yerine konulmasıdır. Bu amaçla sentetik testosteron preparatları kullanılır. Uygulama şekline göre farklı formlar mevcuttur. Uzun etkili iğneler iki ile dört haftada bir uygulanır; ancak ilk günlerde yüksek serum düzeyleri oluşturup sonra tekrar düşüşe geçtiğinden, sabit hormon düzeyi sağlamakta yetersiz kalabilirler. Ağızdan alınan preparatların emilimi düzensizdir ve karaciğer üzerinde olumsuz etkileri olabilir. Ciltte kullanılan jel ve bant formları günümüzde en çok tercih edilen yöntemlerdir. Bu formlar günlük uygulama gerektirir ve sabit hormon düzeylerini sağlama konusunda başarılıdır.
Testosteron tedavisi ile birlikte ruhsal durum, cinsel istek ve hafıza gibi alanlarda hızlı düzelmeler sağlanabilir. Sertleşme sorunları tek başına bu tedaviyle tamamen düzelmeyebilir; bu durumda destekleyici ilaçlar da gerekebilir. Ayrıca tedavi, HDL düzeyini artırarak ve LDL düzeyini düşürerek lipid profilini düzenler. Kemik mineral yoğunluğuna olumlu etkiler göstererek osteoporozun önüne geçilmesine katkı sağlar.
İzlem ve Takip
Tedaviye başlandıktan sonra ilk ayda hormon düzeyleri ve biyokimyasal testler kontrol edilmelidir. Bu kontroller tedavinin üçüncü, altıncı ve on ikinci aylarında tekrarlanmalı; daha sonra yıllık izlem yapılmalıdır. İzlemde PSA düzeyi, kemik yoğunluğu ve hematokrit gibi parametreler dikkate alınmalıdır.
Testosteron tedavisi, prostat kanseri ile doğrudan ilişkili değildir. Ancak aktif prostat kanseri olan kişilerde kesin kontrendikedir. Aynı şekilde meme kanseri öyküsü olanlar, fertilite beklentisi bulunanlar veya hematokrit düzeyi %54’ün üzerinde olan hastalarda da bu tedavi önerilmez.